Rapport final du BST - Buckskin

8 août 2008 
la source:
Bureau de la sécurité des transports du Canada
 
bullet R06T0022
bullet Injonction ministérielle

Madame Wendy A. Tadros
Présidente
Bureau de la sécurité des transports du Canada
200, promenade du Portage
Place du Centre, 4e étage
Gatineau (Québec)
K1A 1K8

OBJET : RAPPORT FINAL D’ENQUÊTE R06T0022 – DÉRAILLEMENT EN VOIE PRINCIPALE BUCKSKIN (ONTARIO) - LE 31 JANVIER 2006

Madame,

La présente fait suite à votre lettre du 2 juin 2008, laquelle contenait les recommandations R08-01 et R08-02 du Bureau de la sécurité des transports. Ces recommandations ont été soumises à la suite de l’enquête sur le déraillement en voie principale du train de marchandises 230-30 exploité par le Canadien Pacifique survenu au point milliaire 114,65 de la subdivision MacTier, à Buckskin (Ontario), le 31 janvier 2006.

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint ma réponse, conformément au paragraphe 24(6) de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports.

Veuillez agréer, Madame, l’expression de mes sentiments distingués.

Original signé par

L'honorable Lawrence Cannon, C.P., député

p.j.

RÉPONSE DE TRANSPORTS CANADA AUX RECOMMANDATIONS SUR LA SÉCURITÉ FERROVIAIRE R08-01 ET R08-02 DU BST - RAPPORT FINAL D'ENQUÊTE DU BST R06T0022 - DÉRAILLEMENT EN VOIE PRINCIPALE À BUCKSKIN (ONTARIO), LE 31 JANVIER 2006


Rapport final du BST – Retrait des essieux montés suspects provenant de l’atelier de roues Transcona

Des défaillances relatives à des roues lâches ont commencé à se manifester en 2000 dans le parc de wagons de charbon du CN. À l'automne de 2001, le CN avait déterminé que le problème résultait de l'utilisation d'un processus modifié d'alésage des roues pendant l'assemblage d'essieux montés de 36 pouces à son atelier de roues Transcona entre avril 1998 et février 2001. Le recours à ce processus modifié d'alésage a donné des essieux montés dans lesquels la surface de contact entre l'alésage des roues et la portée de calage était réduite. Dans des conditions normales de service, cette diminution de la surface de contact occasionnait une augmentation des contraintes auxquelles les autres surfaces de contact étaient soumises et entraînait une usure par frottement des pointes des spirales de l'alésage lorsque le wagon passait dans des courbes. Il en a résulté des entailles sur la portée de calage qui ont causé un relâchement progressif de l'ajustement serré des pièces. Tous les essieux montés que l'atelier a produits en utilisant la méthode modifiée d'alésage des roues (environ 43 800) sont fort susceptibles d'être affectés par une ou des roues lâches, tout particulièrement si les wagons munis de ces essieux circulent dans des territoires où les courbes sont nombreuses.

Depuis qu'on a détecté les premières roues lâches, le CN et l'Association of American Railroads ont amorcé un programme de rappel visant l'ensemble de l'industrie, qui comprenait notamment l'envoi du préavis d'alerte 5183 de l'AAR et de l'avis d'entretien (MA) 74 de l'AAR. Cependant, en raison de lacunes du processus de rappel, les mesures d'atténuation du risque n'ont pas donné tous les résultats escomptés. Par conséquent, au moins 25 % (de 10 000 à 12 000) de ces essieux montés sont toujours en service six ans après le rappel initial, et des déraillements dus à des roues lâches continuent de se produire.

Jusqu'à maintenant, au moins 15 déraillements survenus au Canada ont été attribués à des roues lâches d'essieux montés provenant de l'atelier de roues Transcona, et 12 de ces déraillements sont survenus après le début du processus de rappel. Comme la plupart de ces essieux montés reprofilables ont une durée de vie utile prolongée et comme le processus de rupture s'étale sur une période prolongée, le risque de défaillance des essieux montés restants continuera d'augmenter aussi longtemps que les essieux demeureront en service.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

« Le ministère des Transports veille à ce que tous les essieux montés de 36 pouces dont l'atelier de roues Transcona du Canadien National a assuré l'assemblage entre avril 1998 et février 2001 soient retirés de sous les wagons qui circulent au Canada. » (R08-01)

Transports Canada (TC) accepte la recommandation R08-01. Le 13 juin 2008, TC émis une injonction ministérielle (copie ci-jointe) en vertu de l’article 33 de la Loi sur la sécurité ferroviaire à la Compagnie de chemin de fer Canadien national (CN) par lequel CN doit identifier et retirer ces essieux montés du service canadien au plus tard le 15 octobre 2008.


Rapport final du BST – Suivi des pièces des essieux montés :

En raison de lacunes du processus de rappel initial, le préavis d'alerte 5183 et le MA 74 n'ont pas inclus quelque 17 000 essieux montés suspects provenant de l'atelier Transcona qui avaient été assemblés entre janvier 2000 et février 2001. À l'exclusion du CN, l'industrie a mis jusqu'à juillet 2006 pour cibler l'ensemble de la population d'essieux montés suspects et les retirer du service. Il s'ensuit que de nombreux essieux montés sont demeurés en service ou, comme cela s'est passé lors de l'événement à l'étude, ont été retirés de sous le wagon original, ont été remis à neuf et installés sous un second wagon.

Ce n'est pas la première fois qu'une population de roues affectées par un défaut de fabrication connu cause des déraillements multiples après avoir fait l'objet d'un rappel dans l'ensemble de l'industrie. En 2004, deux personnes ont perdu la vie à la suite de la défaillance d'une roue Southern qui a entraîné le déraillement d'un train du Chemin de fer Canadien Pacifique (rapport d'enquête R04T008 du BST) à Whitby (Ontario). Précédemment, l'AAR avait ordonné le rappel de roues produites par Southern Wheel, par Mafersa et par Edgewater, qui étaient affectées par des défauts de fabrication connus. Dans chacun de ces cas, l'industrie savait que ces roues étaient susceptibles de connaître des défaillances et elle a amorcé des rappels, mais elle n'a pas été capable d'assurer le suivi, de localiser et de retirer du service toutes les roues avant qu'elles ne connaissent des défaillances.

Quand on installe des essieux montés sous des wagons de marchandises, des renseignements relatifs aux essieux montés, comme le mois et l'année de fabrication, le code du fabricant, la catégorie de traitement thermique, l'épaisseur du boudin de roue et de la table de roulement, sont consignés. Toutefois, il n'y a aucune exigence en ce qui a trait à l'enregistrement de la date de montage et des numéros de série des roues, même si cette information peut être obtenue facilement. L'absence des renseignements relatifs à la date de montage et aux numéros de série des roues a posé des difficultés fondamentales lors du rappel des essieux montés provenant de l'atelier de roues Transcona. Si elle avait été disponible, cette information aurait permis de procéder différemment pour localiser les essieux montés défectueux. Une recherche dans les bases de données de toute l'industrie aurait permis de localiser les essieux montés suspects

provenant de l'atelier de roues Transcona, peu importe le wagon sous lequel les essieux étaient installés au moment du rappel. De plus, on aurait pu programmer les bases de données de façon qu'elles produisent un message d'avertissement avant qu'on procède à l'installation des essieux montés suspects provenant de l'atelier de roues Transcona.

Les essais d'utilisation d'étiquettes d'identification par radiofréquence comme moyen d'assurer le suivi des pièces des wagons constituent une étape positive en vue du règlement des problèmes dans ce domaine. Toutefois, si on la compare à l'industrie de l'aviation, l'industrie ferroviaire n'est pas à la hauteur pour ce qui est de localiser les pièces défectueuses et de les retirer du service. Plus précisément, le Règlement de l'aviation canadien exige que, dès qu'une pièce est installée dans une cellule, la pièce et la procédure d'installation de celle-ci soient identifiées clairement et que les données soient consignées de façon permanente. Ainsi, il est possible de localiser facilement les pièces si un problème se présente ultérieurement relativement aux pièces ou aux procédures d'installation. Du fait de la transition vers un réseau mondial d'approvisionnement au sein de l'industrie ferroviaire d'Amérique du Nord, il est essentiel de compter sur un réseau qui offre la possibilité de retracer efficacement et rapidement les essieux montés potentiellement défectueux qui équipent des wagons de marchandises.

Comme l'industrie n'a pas de moyen efficace pour localiser les essieux montés une fois que ceux-ci sont retirés de sous leur wagon d'origine, il est difficile de localiser les essieux montés potentiellement défectueux et de les retirer du service avant qu'ils ne connaissent une défaillance. L'incapacité de localiser rapidement les pièces défectueuses des essieux montés a pour effet d'accroître les risques d'une défaillance qui peut entraîner un déraillement.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

« Le ministère des Transports veille à ce que les compagnies ferroviaires se dotent de procédures et de technologies qui permettront d'assurer le suivi de tous les essieux montés. » (R07-04).

Transports Canada accepte la recommandation R08-02. Le 13 juin, TC a émis une injonction ministérielle en vertu de l’article 33 de la Loi sur la sécurité ferroviaire à la Compagnie de chemin de fer Canadien national par lequel CN doit au plus tard le 13 décembre 2008, mettre en place un système pour consigner et faire le suivi des principaux éléments suivants, sans s’y limiter, tout au long de leur cycle de vie : roues, essieux montés, essieux, roulements à rouleaux, appareils de traction, attelages.